כל אדם בישראל מבוטח בביטוח בריאות בסיסי במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (אשר נכנס לתוקף מה-1 בינואר, 1995). חוק זה מחייב את קופת החולים אליה משתייך המבוטח להעניק טיפול רפואי וסל בריאות מקיף ואחיד לכל קופות החולים.
טרם נחקק חוק ביטוח בריאות, אדם אשר נזקק לטיפול רפואי הצטרף לקופת חולים מסויימת, שילם דמי חבר ובכך זכה לכיסוי. מי שלא עמד בתשלום זה לא היה זכאי לקבלת שירותי בריאות ונדרש תיקון בחוק אשר יבטיח כי גם השכבות החלשות יזכו לשירותי בריאות נאותים.
לפי חוק ביטוח בריאות, כל בגיר מגיל 18 ומעלה מחויב בתשלום דמי ביטוח בריאות, הנגבים באמצעות המוסד לביטוח לאומי, יחד עם דמי הביטוח הלאומי. יוצאות דופן לחוק זה הן עקרות בית, למעט עקרות בית אשר מקבלות דמי זיקנה – הן כן חייבות בתשלום ביטוח בריאות.
גובהם של דמי ביטוח בריאות נקבעים עבור כל אדם לפי הכנסותיו ומעמדו התעסוקתי, ומתבצעת הבחנה בין עובד שכיר, עובד עצמאי, סטודנט וכן אדם אשר אינו עובד כלל.
מתוקף תשלום דמי ביטוח בריאות והחברות בקופת חולים, מגיעים לאדם שירותי בריאות בסיסיים הנקראים – סל בריאות. כאשר נחקק חוק ביטוח בריאות, נקבע מהו היקפו של סל זה לפי מה שהיה נהוג בזמנו בקופת חולים כללית. הבעיה היא שהיה זה הסל המצומצם ביותר שהיה מוצע ועל כן טיפולים רבים אינם כלולים בו.
כפתרון לסוגיה זו מציעות קופות החולים את השירותים המשלימים שלהן, במסגרת ביטוחים משלימים ומועדפים למיניהם. במקרים רבים, אנו זקוקים לטיפול רפואי אשר אינו כלול במסגרת סל הבריאות האחיד שמספקת קופת החולים או ברשימת השירותים המשלימים שלה. או שאנחנו מעוניינים לבצע פעולות רפואיות ייחודיות, או לקבל חוות דעת מרופא מומחה על פי בחירתנו או לבצע ניתוח באופן פרטי. עלותם של שירותים רפואיים כגון אלו היא גבוהה מאוד – ולשם כך נועד ביטוח בריאות פרטי – לאפשר קבלת הטיפול הטוב ביותר במקרה הצורך.
קיימים סוגים רבים של ביטוחים פרטיים:
פוליסות ביטוח בריאות של חברות הביטוח מיועדות לכסות הוצאות שונות עבור אחד או יותר מהסעיפים הבאים:
- ניתוחים פרטיים, שכר מנתח
- ביצוע השתלות בחו”ל
- כיסוי עבור תרופות שאינן כלולות בסל התרופות
- ביטוח משלים לכיסוי עבור הבראה ואשפוז פרטי וכן פיצוי על ימי אשפוז
- ביטוח בריאות משלים – המכסה השתתפות עצמית, התייעצות עם רופא מומחה
- ביטוח מחלות קשות – ממאירות וסרטן
- כיסוי הטסה רפואית, טיפולי שיניים, פוריות ועוד
- ביטוח המאפשר קבלת גמלה לאחר מחלה קשה וניתוחים מסויימים
- כיסוי תאונות דרכים ופגיעה מפעילות טרור
- ביטוח אובדן כושר עבודה
- ביטוח חיים
ביטוח בריאות – פרטי או דרך קופת חולים?
כל קופת חולים מציעה ביטוח משלים – אשר מהווה הרחבה של שירותי הבריאות הבסיסים אשר היא מחוייבת לתת על פי חוק. לרוב, חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח רחבות יותר עם כיסויים רחבים יותר. מומלץ לבחון היטב את הכיסויים בכל פוליסה, מבנה התעריפים, הגבלות והרחבות על מנת לבחור את הביטוח המתאים לכם ביותר. ביטוח בריאות משלים הוא למעשה היום הכרח על מנת לא להיות תלויים במערכת הבריאות הציבורים אשר במקרים רבים אינה נותנת את המענה הטוב ביותר.
הערה חשובה – עובדים זרים
עובד זר בישראל אינו זכאי לביטוח בריאות ממלכתי מטעם המדינה ועל כן אמונים על כך המעסיקים הישירים שלהם – על המעסיק לרכוש פוליסת ביטוח בריאות פרטית עבור העובד הזר אשר הוא מעסיק.
