ביטוח סיעודי קופת חולים כללית

ביטוח סיעודי של קופת חולים כללית

קופת חולים כללית יחד עם יתר הקופות במדינת ישראל, מספקת גם היא ביטוח סיעודי במסגרת הביטוחים המשלימים, אותו ניתן לרכוש בנפרד מביטוח בריאות הבסיסי. הביטוח ניתן דרך חברת הביטוח דיקלה ובו חברים כיום כשני מיליון מבוטחים. לכל קופה יש ביטוח אחר עם תנאים אחרים וקופת חולים כללית מציעה ביטוח סיעודי שמכסה העסקה של מטפלת סיעודית בביתו של המבוטח, אשפוז בבית אבות סיעודי דרך משרד הבריאות, או אשפוז במוסד סיעודי פרטי.

בדומה לביטוחים פרטיים רבים ככל שגילו של המצטרף לביטוח נמוך יותר ביום החתימה על הפוליסה, כך המבוטח ישלם פחות. כך למשל מצטרף בן 25 ישלם החל מ-1.5 שקל  עבור שנת הביטוח הראשונה, ואילו בן 65 ישלם כ-100 שקל וכך המחיר עולה בהתאם לגיל .תשלום הפרמיה הוא תשלום חודשי ואדם שהצטרף לפרמיה והינו מתחת לגיל 18 לא ישלם כל תשלום.  .

הגדרת מצב סיעודי

כמו כל ביטוח סיעודי, בין אם פרטי או קבוצתי ישנם קריטריונים ברורים המגדירים מיהו חולה סיעודי על פי מבחן תלות. קופת החולים מגדירה מי נחשב מצב סיעודי במידה והאדם מסוגל לבצע שלוש או ארבע מתוך שש הפעולות היומיומיות אותן בודק מבחן התלות, או אם מדובר במקרה של תשישות נפש כמו במחלת אלצהיימר.

בפוליסה הישנה במידה ואדם אינו מסוגל לבצע שלוש פעולות במבחן התלות, הוא זכאי ל- 50% מכספי הביטוח ובמידה ואינו מסוגל לבצע ארבע מתוך שש הפעולות, הוא זכאי ל- 100%. כל מקרה של תשישות נפש מזכה את המובטח ב- 100% מכספי הביטוח. פוליסת הביטוח החדשה החל מ-1 ליולי 2010 אדם אשר אינו מסוגל לבצע 3 פעולות ADL זכאי לתשלום מלא.

ביטוח סיעודי ללקוחות הכללית

התנאים המוצעים ללקוחות הכללית משתנים במעט בין לקוחות כללית רגילים, לבין לקוחות כללית מושלם, אך גם אם מבוטח הפסיק להיות חבר בכללית מושלם, הוא עדיין מקבל את אותם תנאי הפוליסה. כמו כן, חברת דיקלה מבטיחה כי מבוטח שאינו חבר כללית מושלם יותר, לא יאבד את תקופת הוותק אותה צבר ולא יצטרך לעבור שוב את תהליך הרישום וההצטרפות לביטוח.

תקופת האכשרה, כלומר פרק הזמן שעובר מהרגע בו חתם המבוטח על פוליסת הביטוח והחל לשלם את כספי הפרמיה ועד שהביטוח נכנס לתוקפו בקופת חולים כללית, היא תקופה של תשעה חודשים. במידה והמבוטח נכנס למצב סיעודי בפרק הזמן הזה, בפועל הוא אינו מבוטח. תקופת ההמתנה שהיא פרק הזמן שעובר מהרגע בו אדם נכנס למצב סיעודי ועד לרגע בו משולמים לו כספי הביטוח, היא תקופה של שלושה חודשים, כאשר בתקופה זו כל הוצאות הסיעוד הן על המטופל בלבד.

כנהוג בביטוח סיעודי קבוצתי, תקופת הביטוח הסיעודי בקופת חולים כללית מוגבלת בזמן – הפוליסה החדשה מבטיחה תשלום ל-6 שנים. לאחר תום התקופה המבוטח רשאי להחליט האם הוא מעוניין לחתום מחדש על פוליסת הביטוח ואז תנאי הפוליסה יבחנו מחדש בהתאם לגילו ומצבו הרפואי של המבוטח. תשלום כספי הביטוח למבוטחים אשר מאושפזים במוסד סיעודי נעשה בשיטת שיפוי, כלומר על המבוטח להציג קבלות על הוצאות הטיפול הסיעודי והתשלום ניתן בהתאם לקבלות. מבוטחים אשר מקבלים את הטיפול הסיעודי בביתם, מקבלים את תגמולי הביטוח בשיטת פיצוי, כלומר סכום קבוע בכל חודש.

חריגים אישיים וכלליים בביטוח

כמעט בכל ביטוח סיעודי ישנה רשימת חריגים המפרטת מהם המקרים בהם אדם לא זכאי לכספי הביטוח ובקופת חולים כללית החריגים הכללים הם תאונות דרכים או תאונות עבודה. כמו כן ייתכן וקופת החולים תוסיף רשימת חריגים אישיים עקב מצב רפואי קודם או קיים. גובה הגמלה אותה יקבל המבוטח תלויה בגיל בה הצטרף לביטוח, ברמת הסיעודי שנקבעה על פי מבחן התלות ובטיפול הסיעודי אותו מקבל המבוטח. לדוגמא מבוטח אשר מאושפז במוסד סיעודי זכאי לכ- 60% מההוצאות על הטיפול הסיעודי.

אם אתם חושבים על מעבר בין קופות חולים, מומלץ שתבדקו ביסודיות את פוליסת הביטוח הסיעודי בקופה החדשה, ולהשוות אותה לזו של קופת החולים הישנה, כך שתוכלו לבצע החלטה נבונה ולא להרע את תנאיכם בביטוח הסיעודי.


תגובה אחת בנושא ביטוח סיעודי קופת חולים כללית

  1. מאת אברהם הרץ‏:

    נכבדי מדוע כאשר מתקשרים למרכז לקוחות דיקלה, יש ניתוב שיחות לכל החברות העיריות ועוד, רק קופת חולים הכללית לא מוזכר, זה בושה וחרפה משלמים שנים וכאשר רוצים לברר דבר שהוא, לא ניתן, החזקתי שפורפרת שעה שלמה ולא עונים, אני דורש שלקופת חולים יהיה קו משלה ישירות לדיקלה, מה עושים?.אברהם

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *