ביטוח סיעודי של קופת חולים מאוחדת – חברת פניקס
קופת חולים מאוחדת מספקת לחבריה ביטוח סיעודי בשם מאוחדת זהב, דרך חברת הביטוח פניקס. כל חבר קופת חולים מאוחדת רשאי לבטח את עצמו במאוחדת זהב, ללא קשר לגילו או לעברו הרפואי, מלבד מבוטחים אשר כבר נמצאים במצב סיעודי. כמו ביתר פוליסות הביטוח סיעודי קולקטיבי, קופת החולים רכשה את הפוליסה מחברת הפניקס וכל חבר קופה רשאי להצטרף לפוליסה.
קופת החולים מאפשרת למבוטחיה לרכוש את מאוחדת זהב, בנוסף לביטוח סיעודי פרטי כלשהו אשר ניתנים בו תגמולי פיצוי או שיפוי. מקרה כזה מבטיח למבוטח כי כל הוצאותיו יכוסו בכל מקרה סיעודי ובמקרה בו גמלת הביטוח משני הביטוחים עולה על ההוצאות הסיעודיות בפועל, קופת החולים יחד עם חברת הביטוח הפרטית יגיעו בניהן להסכם על החלק של כל אחת בהוצאות הסיעודיות.
גם קופת חולים מאוחדת מכירה במבוטח כנמצא במצב סיעודי, כאשר אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות שבמבחן תלות, או אדם אשר הוכר כנמצא במצב של תשישות נפש. תקופת ההמתנה שעוברת בין היום בו הוכר המבוטח כסיעודי, לזמן בו הוא מקבל את גמלת הסיעוד, היא תקופה של 30 יום. במקרה בו מבוטח נפטר לאחר שהוכר כנמצא במצב סיעודי, אך טרם החל לקבל את כספי הביטוח, סכום פיצוי כספי יועבר למשפחתו.
אילו טיפולים מכסה הביטוח?
הביטוח מספק גמלה למשך חמש שנים כאשר המבוטח יכול לבחור את דרך הטיפול. מבוטח אשר בוחר באפשרות של אשפוז במוסד סיעודי זכאי להחזרים בצורת שיפוי, כלומר החזרים אל מול קבלות על הוצאות האשפוז. מבוטח אשר בוחר באפשרות של מטפל או מטפלת סיעודית בביתו יכול לבחור בין מטפלת ישראלית, עובדים זרים או קבלת פיצוי מחברת הביטוח, בדרך כלל במקרים בהם אחד מבני המשפחה לוקח על עצמו את הטיפול הסיעודי.
המבוטח רשאי להחליט על דרך הטיפול בה הוא מעוניין, כאשר הוא מגיש את תביעת הביטוח וגם לאחר מכן ניתן להחליף בין דרך טיפול אחת לשנייה. בניגוד לביטוחים סיעודיים אחרים בהם על המשפחה מוטלת המשימה של מציאת עובד סיעודי מתאים, במאוחדת זהב קופת החולים אחראית על מציאת המטפל המתאים והמשפחה רשאית לבקש החלפה של מטפל סיעודי, במידה והיא חשה כי המטפל אינו מתאים.
תהליך ההצטרפות לביטוח
כמו בביטוחים סיעודיים רבים כאשר מבקשים להצטרף לביטוח מאוחדת זהב נדרשים למלא שאלון רפואי וקופת החולים שומרת לעצמה את הזכות לא להחתים מועמדים עקב מצבם הרפואי בהווה או בעבר.
במקרים מסוימים חברת הביטוח תוסיף לפוליסה רשימת חריגים אישיים בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח, המפרטת באילו מקרים לא יהיה זכאי המבוטח לכספי הביטוח. במידה ומבוטח הפך לסיעודי עקב מצב רפואי קודם, אך לא צורפה לו רשימת חריגים, חברת הביטוח רשאית לדחות את תביעתו במשך השנה הראשונה שלאחר החתימה על הפוליסה.
מבוטח אשר החל לקבל שעות טיפול קבועות בביתו ונאלץ לעבור לטיפול בבית חולים, ימשיך לקבל את אותו מספר שעות שקיבל קודם לכן. בשנה הרביעית והחמישית לתקופת הביטוח סכום התגמולים קטן וגובה התגמולים לאשפוז במוסד סיעודי יורד לכ- 60%. מבוטח אשר מעוניין להאריך את תקופת הביטוח מחמש שנים לכל החיים, יכול לרכוש דרך חברת פניקס ביטוח פרט בנוסף לביטוח הקבוצתי.
מסלול נוסף
מסלול אחד של ביטוח פרט מציע למבוטחים תוספת קבועה לתשלום הפרמיה החודשי, שבגינו יקבלו תגמולים לאחר תקופת המתנה של חודשיים ולמשך כל החיים. מסלול שני הוא בעצם מסלול משולב המשלב את מאוחדת זהב יחד עם ביטוח פרט ובמסלול זה כאשר מבוטח מגיע למצב סיעודי הוא מקבל תגמולים ממאוחדת זהב ולאחר תום תקופת התגמולים הוא ממשיך לקבל פיצוי מהביטוח הנוסף.
לפני מעבר בין קופות חולים, יש לבצע בדיקה של הביטוח הסיעודי המוצע לך בקופה המבוקשת, להשוות אותו לפוליסה הקיימת שלך ולהבין היטב את כל האפשרויות העומדות בפניך.
