שילמתם במשך שנים ארוכות את פרמיית הביטוח הסיעודי ועכשיו, עקב ארוע פתאומי או מחלה מתמשכת אתם רוצים לפנות לחברת הביטוח – בין אם יש לכם ביטוח סיעודי בקופת חולים או בחברת ביטוח פרטית, על מנת לקבל את תגמולי הביטוח.
כאשר אתם פונים לגוף המבטח עליכם לבצע הערכה תפקודית על מנת לקבוע את מצבו התפקודי של המבוטח.
כאשר הינם ממלאים את הטפסים הדרושים, עליכם לצרף מסמכים רפואיים ותפקודיים המעידים על מצבכם הרפואי והסיעודי..
מהי הערכה תפקודית?
הערכה תפקודית הינה בדיקת מצבו התפקודי- רפואי של החולה הסיעודי המבוצעת על ידי נציג של חברת הביטוח במטרה לבחון האם המבוטח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי וזאת בהתאם להגדרות בפוליסה הספציפית של המבוטח.
המפקח על הביטוח קבע הגדרות אחידות כדלקמן:
- יכולת לקום ולשכב באופן עצמאי – משכיבה לישיבה או לעמידה, מישיבה בכסא לעמידה וכדומה
- יכולת להתלבש ולהתפשט בצורה עצמאית – היכולת ללבוש או לפשוט פריטי לבוש שונים או לחבר גפה מלאכותית
- יכולת להתקלח ולהתרחץ לבד – כולל כניסה ויציאה מהמקלחת / אמבטיה
- אכילה ושתיה באופן עצמאי (מבחן זה אינו כולל את הכנת המזון אלא את היכולת לאכול ולשתות)
- לשלוט על הסוגרים – מתן שתן או צואה – אי יכולת לשלוט על אחד מהם ושימוש קבוע בחיתולים למבוגרים או מוצר אחד יחשבו כאי שליטה
- יכולת תנועה – כאשר החולה מרותק למיטה או לכסא גלגלים ואינו מסוגל לתנייע עצמאית או בעזרת מקל הליכה / הליכון / עזרים אחרים
אלו הן ששת הפעולות הבסיסיות המשמשות לבחינת מצבו הסיעודי של כל מבוטח. בכל פוליסת ביטוח קיימת הגדרה אחרת מתי המבוטח יוגדר כסיעודי. לרוב, המבחן דורש אי יכולת לבצע בצורה עצמאית 3 מתוך 6 הפעולות אולם בחלק מהפוליסות כאשר אחת מהפעולות היא אי שליטה בסוגרים, יש צורך באי יכולת לבצע פעולה אחת נוספת בלבד (כלומר בסך הכל אי יכולת לבצע שתי פעולות כאשר אחת מהן היא אי יכולת לשלוט על הסוגרים).
בפוליסות אחרות מאידך, הדרישה היא אי יכולת לבצע 4 מתוך 6 הפעולות.
מה נחשב אי יכולת ביצוע?
אי יכולת ביצוע על פי ההגדרה קיימת כאשר המבוטח לא יכול לבצע לבדו 50% מהפעולה. במקרים רבים המבחן לגבי אחוז הביצוע העצמאי אינו אובייקטיבי – כלומר, איש המקצוע המבצע את ההערכה התפקודית קובע על פי שיקול דעתו את אחוז הביצוע ובהתאם לזאת – האם האדם סיעודי לצורך קבלת תגמולי הביטוח.
קבלת תגמולי ביטוח
כאשר המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה, בעיה בריאותית או הדרדרות אחרת במצב התפקודי אינו מסוגל לבצע לפחות 50% ממספר הפעולות המוגדרות בפוליסת הביטוח, הוא זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.
דחו את בקשתי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי – מה עושים?
במקרים רבים, חברת הביטוח או קופת החולים דוחה את הבקשה לקבל תגמולי ביטוח סיעודי מאחר ועל פי בדיקתה ולדעתה המבוטח אינו נחשב לסיעודי.
מצב זה יתכן כאשר הגדרת המצב הסיעודי אינה חד משמעית – למשל – המבוטח יכול ללבוש מעיל אולם לא מסוגל ללבוש כל פריט לבוש אחר, או המבוטח שולט במתן שתן במהלך היום אולם לא בלילה וכך הלאה.
במצבים אלו ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח. עוד על דחיית תביעת ביטוח סיעודי
מידע על תביעות נוספות – תביעה בגין רשלנות רפואית אשר גרמה למצב סיעודי
פנו אלינו לקבלת יעוץ בטיפול בתביעות ביטוח – היעוץ חינם ותשלום לפי הצלחה בלבד!
