משחק האחוזים של חברות הביטוח

אף כי מרבית בני האדם אינם מעוניינים לחשוב על כך, הרי שמטבע הדברים, ככל שעולה הגיל, כך כל אחד מאתנו ייאלץ באופן טבעי להתמודדות עם התדרדרות ניכרת במצבו הרפואי, וזאת עקב מה שמכונה "הבלאי הטבעי" של הגוף האנושי. חרף ההתקדמות המטאורית שעברה הרפואה המודרנית בעשורים האחרונים, הרי שטרם נמצא הפתרון להזדקנות, ומשכך כולנו נאלץ להתמודד עם עובדה זו ביום מן הימים.

על מנת לסייע בהתמודדות עם תהליך טבעי זה, אשר עלול להביא את האדם להיות מוגדר כ"סיעודי", דהיינו מי שנדרש לסיוע חיצוני מתמשך במהלך חיי היום יום, נוצר סוג חדש של ביטוח, המכונה "ביטוח סיעודי". ביטוח זה, המסופק מטעם חברות הביטוח בישראל, מאפשר למבוטח, בעת הגיעו למצב סיעודי, לזכות בתמיכה כלכלית מצד חברת הביטוח.

למרבה הצער, חברות הביטוח השונות, שהינן במהותן גופים מסחריים, עושות כל שביכולתן על מנת להימנע מתשלום הפיצויים למבוטח, ולעיתים אף עושות זאת בשיטות שאינן ראויות.

מהו משחק האחוזים?

על מנת להוכיח כי אדם מסוים מוגדר כחולה סיעודי, ומשכך הוא זכאי לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי שברשותו, יש ראשית להוכיח כי האדם איבד את יכולתו לביצוע עצמאי של ששת הפעולות הבאות: רחיצה, התלבשות, קימה וישיבה, ניידות, שליטה בסוגרים, ואכילה ושתיה.

לצורך כך, חברת הביטוח, באמצעות רופא או אח מוסמך, בוחנת את מצבו הרפואי של המבוטח, ובהתאם לכך קובעת האם מצבו מזכה בפדיון הפוליסה.

עם זאת, פעמים רבות ניתן לחזות בניסיונה של חברת הביטוח לשלול את זכותו של מבוטח למימוש זכויותיו במסגרת פוליסת הביטוח, וזאת במסגרת מה שמכונה "משחק האחוזים". הדבר בא לידי ביטוי בשעה שבמסגרת הבדיקה הרפואית שנערכת למבוטח, נמצא כי אף שאין באפשרותו לבצע באופן עצמאי את ששת הפעולות הנכללות ברשימה, הרי שהוא נזקק אך "לתמיכה קלה" לצורך ביצוע חלק מהן. קביעה זו משמשת לעיתים כעילה מבחינת חברת הביטוח לפסול לחלוטין את זכותו של המבוטח לפדיון הפוליסה.

כך לדוגמא, מבוטחת אשר אובחנה כחולת פרקינסון בדרגה חריפה, וכתוצאה מכך איבדה את יכולתה להתנהל באופן עצמאי, הגישה בקשה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי שברשותה.

עם זאת, הרופא מטעם חברת הביטוח מצא, כי אף שהמטופלת אכן נזקקה לסיוע במהלך ביצוע הפעולות יום יומיות הכלולות במבחן, הרי שבחלקן היא נזקקה אך לעזרה "קלה", כגון הושטת יד ותו לא. מסיבה זו, חברת הביטוח בחרה להגדיר את המבוטחת כמי שיש באפשרותה להתנהל באופן עצמאי, ולדחות את תביעתה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי.

ניסיון זה של חברת הביטוח, אשר עושה שימוש בפלפולים משפטיים לצורך הגדלת רווחיה הכספיים על חשבונה של המבוטחת, לא עבר בשלום. בסופו של דבר, ולאחר הגשת תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח, בית המשפט הסכים כי במצבה הנוכחי, המבוטחת מוגדרת כסובלת ממצב סיעודי, ומשכך זכאית לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי עליה חתמה.

איך מתמודדים עם משחק האחוזים?

פעולותיהן של חברות הביטוח מסתמכות בראש ובראשונה על "שיטת מצליח", ועל התקווה כי המבוטח, שבמרביתם המוחלט של המקרים הינו קשיש הסובל ממצב בריאותי קשה, יוותר מראש על מימוש זכויותיו, וזאת בשל אי יכולתו לצאת כנגד חברת הביטוח במלחמה משפטית, אשר תגזול את ממונו המועט, ועלולה אף לפגוע במצב בריאותו.

עם זאת, חשוב לזכור כי בימינו קיימים שורה ארוכה של עורכי דין, המתמחים בסוגיית ההתנהלות מול חברות הביטוח, וניתן להסתייע בשירותיהם לצורך הגשת תביעה משפטית כנגד החברה, מה שמוביל במקרים רבים למימוש זכויותיו של המבוטח באופן מלא.

פורסם בקטגוריה פיננסי ומשפטי, חברות ביטוח, ביטוח סיעודי. אפשר להגיע לכאן עם קישור ישיר.