קביעת אחוזי נכות למבוטח נעשית על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. לרוב, היא מורכבת מרופא מומחה בתחום הקשור לסיבת התכנסותה. אם לדוגמה, אדם מבקש להכירו כנכה בגין פגיעה באחת מגפיו, בראש הועדה ישב רופא אורטופד מומחה.
במקרים שבהם הנבדק מתלונן על מספר ליקויים בגופו, יישבו בה רופאים נוספים המתמחים בתחומים הספציפיים הקשורים בבעיותיו של החולה. בסמכות הועדה הרפואית לקבוע מה יהיו אחוזי הנכות של הנבדק.
ההגדרה מיהו סיעודי, כלומר אדם הזקוק לסיוע מאנשים אחרים לצורך תפקודו היומיומי, אינה בסמכות הועדה הרפואית. היא מתקבלת לאחר עריכת מבחן ADL. מדובר בבחינה אישית הנעשית לחולה בביתו, בדרך כלל, ובמהלכה נבדקות יכולותיו לביצוע שש פעולות בסיסיות יומיומיות. לקום ולשכב, לאכול ולשתות, לנוע ממקום למקום, לשלוט על הסוגרים, להתפשט ולהתלבש ולהתרחץ.
חולה סיעודי מורכב
כאשר מדובר בחולה סיעודי מורכב, כלומר אדם הסובל מבעיות רפואיות אחרות בנוסף להגדרתו כסיעודי, יש להביאו בפני ועדה רפואית. המדובר באדם הסובל ממחלה או בעיה כלשהי, שבגינה הוא זקוק להשגחה רפואית מתמדת.
כחולים סיעודיים מורכבים יוגדרו אנשים הסובלים ממחלות ממאירות הדורשות טיפול צמוד, וכן חולים הזקוקים לעירויים על בסיס קבוע או טיפולים רפואיים אחרים המבוצעים בהם באופן יומיומי. כמו למשל, חולי דיאליזה הנחשבים כסיעודיים מורכבים.
חברי הועדה הרפואית בודקים את החולה בדיקה כללית. במהלכה הם יסתמכו גם על תלונותיו והאישורים הרפואיים שבידיו. לאחר מכן נקבעים אחוזי הנכות שלו. ההחלטה מסתמכת גם על מצבו הסיעודי כפי שהוגדר במבחן ה ADL. סכום הקצבה בגין נכותו וגמלת הסיעוד נקבעים תוך התחשבות במצבו הכללי של החולה.
חולה המעוניין לעמוד בפני ועדה רפואית צריך להביא עמו את כל המסמכים הרפואיים וחוות הדעת של רופאיו המאמתים את מחלתו. הוא יכול להגיע למעמד הבדיקה לבד או ביחד עם מלווה נוסף, בן משפחה או עורך דין המייצג אותו וכדומה.
היה והחלטות הועדה אינן לרוחו של החולה, הוא רשאי להגיש ערעור בתוך חודש ימים לועדת ערעורים. היא מורכבת משלושה רופאים מומחים שמתוקף התמחותם הם מוסמכים לבצע בדיקה חוזרת של המקרה ולגבש החלטה.
תשישות נפשית
ביחד עם האמור לעיל, יש לציין כי קיימים חולים שהוגדרו סיעודיים למרות שהיה בכוחם לבצע את הפעולות הנדרשות במסגרת מבחן ה ADL. הללו מאובחנים כתשושי נפש. מדובר באנשים, בדרך כלל, קשישים הסובלים מחוסר התמצאות במרחב, פגיעה חמורה ביכולת הקוגניטיבית, בעיות זיכרון קשות ועוד.
אנשים הסובלים מתשישות נפש אינם מסוגלים להישאר לבד לאורך זמן. הם זקוקים להשגחה צמודה שמא יגרמו נזק לעצמם או לסביבתם. הגדרתם כסיעודיים מזכה אותם בגמלת סיעוד ובאדם שילווה אותם במשך כל שעות היממה.
מי שהוגדר כסיעודי בשל תשישות נפשית וסובל גם מבעיות או מחלות המזכות אותו באחוזי נכות, יגיע לועדה הרפואית וייבדק בהתאם להגדרתו. אחוזי הנכות שלו וכן גמלת הסיעוד והקצבה ייקבעו על פי אותם פרמטרים של חולים סיעודיים רגילים.
ביטוח סיעודי פרטי
הטיפול בקשיש סיעודי מהווה נטל גדול על בני המשפחה. מימון מטפל והשגחה רפואית צמודה כרוכים בתשלום ממון רב מדי חודש. לכן, רבים פונים לחברות ביטוח פרטיות ורוכשים פוליסת ביטוח סיעודי.
הסעיפים בפוליסות השונות הם אחידים, בדרך כלל, מאחר והם נקבעים על ידי הממונה על הביטוח מטעם משרד האוצר. אולם, הגמישות הנתונה בידי חברות הביטוח בנוגע לשינויים בפוליסות, מביאים לכך שיחולו הבדלים משמעותיים בין החברות השונות.
חשוב לדעת שמצב סיעודי מורכב מחייב גם את חברות הביטוח הפרטיות לייחס לו את המשקל הראוי בבואן לקבוע את דמי הקצבה שישולמו למבוטח.