קופת חולים לאומית

לאומית סיעוד – ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית

בשנת 2009 קופת חולים לאומית השיקה ביטוח סיעודי חדש, אשר ניתן למבוטחים על ידי חברת הביטוח כלל בריאות, שזכתה במכרז להפעלת הביטוח הסיעודי בקופה. עד לשנת 2009 הפעילה קופת החולים ביטוח סיעודי אשר ניתן על ידי חברת הביטוח הראל. הפוליסה החדשה נקראת 'לאומית סיעוד' והיא הפוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבי או קבוצתי – היחידה בארץ שמעניקה ביטוח סיעודי לכל החיים ולא כפי שניתן ביתר קופות החולים, ביטוח סיעודי לתקופה מוגבלת של 3 עד 5 שנים.

על פי תנאי הפוליסה כל מבוטח של לאומית החל מגיל שנתיים ועד גיל 18 מבוטח בלאומית סיעוד חינם ללא כל תשלום. קופת החולים ערכה שינויים רבים בפוליסת הביטוח הסיעודי מאז חידשה אותו והעבירה אותו לחברת כלל בריאות.

בפוליסה הקודמת תקופת הביטוח הייתה מוגבלת לחמש שנים ובנוסף, סכומי הפיצוי על מקרה סיעודי במקרה של תביעת ביטוח סיעודי, עלו וכיום מבוטח השוהה במוסד סיעודי מקבל פיצוי עד תקרה של 7,000 שקלים לחודש ומבוטח אשר מקבל טיפול סיעודי בביתו מקבל תשלום חודשי עד תקרה של כ- 4,500 שקלים, הבדל של כמה אלפי שקלים בודדים מהפוליסה הקודמת.

תקופת האכשרה של הפוליסה

תקופת האכשרה כלומר התקופה שעוברת מרגע החתימה על הפוליסה ועד לרגע שבו הביטוח תקף בפועל היא 60 יום, כאשר בביטוח הקודם של קופת החולים תקופת האכשרה עמדה על 90 יום. מבוטח אשר עבר וסיים תקופת אכשרה בפוליסת הביטוח הישנה של הראל, לא יתבקש להמתין תקופת אכשרה נוספת בביטוח החדש. בפוליסה החדשה בניגוד לפוליסות ביטוח רבות, אין חריגים הכוללים מקרים של תאונת דרכים או תאונת עבודה ואדם אשר עבר תאונת עבודה או תאונת דרכים יהיה מכוסה בביטוח סיעודי.

למי מתאימה הפוליסה?

כל מבוטח של קופת חולים לאומית מגיל שנתיים ועד גיל 70 רשאי להצטרף לפוליסה החדשה. טרם החתימה על הפוליסה המובטח נדרש למלא הצהרת בריאות על מצבו הבריאותי בעבר ובהווה. הפוליסה כמו יתר הפוליסות הסיעודיות, מגדירה מה נחשב מצב סיעודי כאשר אדם במצב זה אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הנבדקות במבחן תלות, או כל אדם אשר הוכר כנמצא במצב של תשישות נפש.

מסלולי הביטוח – תשלום ותקופת המתנה

לאומית סיעוד מספקת שני מסלולים של פיצוי או שיפוי והיא מאפשרת למבוטחים לעבור בין המסלולים, כל עוד המבוטח עונה על הקריטריונים שניתנו על פי הפוליסה. המבוטח רשאי לעבור בין מסלול למסלול ולעבור בין טיפול של מטפלת סיעודית או מוסד סיעודי ולהיפך, בכל שלב בתקופה בה ניתנים התגמולים. גמלת הביטוח שניתנת במצב סיעודי, ניתנת בהתאם לגילו של המבוטח ביום ההצטרפות לפוליסה. מבוטח אשר בוחר באפשרות של אשפוז במוסד סיעודי במסלול של שיפוי יקבל לא יותר מ- 80% החזרי הוצאות כאשר סכום ההחזר החודשי לא יעלה על 7,000 שקלים.

סכום הגמלה החודשי אינו נשאר קבוע. החל מהחודש הראשון ולמשך תקופה של שלוש שנים המבוטח מקבל כ- 100% מגמלת הביטוח המגיעה לו. לאחר שלוש שנים המבוטח יקבל כ- 60% מסכומי הביטוח למשך שנתיים, כלומר, עד חמש שנים לאחר תחילת התשלומים, כמובן במידה והמבוטח עדיין עונה לקריטריונים המגדירים מצב סיעודי. לאחר כחמש שנים והלאה המבוטח מקבל כיסוי של כ- 40% מהביטוח כל עוד הוא ממשיך להיות במצב סיעודי. הפוליסה תמשיך להיות משולמת לכל החיים אך ורק במידה והמבוטח עונה להגדרות המצוינות בפוליסה.

תקופת ההמתנה שעוברת מהרגע בו אדם נכנס למצב סיעודי ועד לרגע שבו הוא מקבל את גמלת הסיעוד היא תקופה של 60 יום. בתקופה זו קופת החולים לא משתתפת בכל הוצאה סיעודית. כל מבוטח אשר היה מבוטח בביטוח הסיעודי של הראל, הועבר באופן אוטומטי יחד עם ילדיו לביטוח החדש של כלל בריאות, ללא צורך בחתימה מחודשת.

לפני מעבר בין קופות חולים, מומלץ לבצע בדיקה יסודית של הביטוח הסיעודי אשר מוצע בקופה החדשה, להשוות אותו לפוליסה הנוכחית ולהבין היטב את כל האפשרויות הקיימות