שיטת מצליח – ביטוח סיעודי

אחת ההשלכות של הארכת תוחלת החיים בישראל, כמו גם בעולם המערבי כולו, היא שמבוגרים רבים יותר מאי פעם מגיעים למצב סיעודי.

מכיוון שמערכת הבריאות הישראלית איננה מעניקה כיסוי הולם ומספק לאנשים במצב סיעודי, הרי שאנשים רבים פונים לעזרת חברות הביטוח הפרטיות כדי לרכוש ביטוח סיעודי מתאים.

רוכשי הביטוחים מסוג זה סבורים, מטבע הדברים, שבבוא היום הם יזכו לטיפול ולעזרה מספקים. הדבר האחרון שהם היו רוצים זה ליפול למעמסה על הקרובים להם, או להישאר ללא טיפול הולם.

למרבה הצער, מסתבר שהמציאות איננה פשוטה כל כך. חברות ביטוח רבות שמציעות ביטוחים סיעודיים, עושות ככל אשר לאל ידן כדי להתחמק ממתן תשלומים למבוטחים סיעודיים. כדי שלא לשלם, הן נוקטות בשיטה הידועה כשיטת מצליח.

אין עובדת השיטה?

העובדה שחברת ביטוח איננה משלמת למבוטח באופן אוטומטי איננה רק טבעית, אלא גם הגיונית. אין ספק שישנם אנשים שמנסים להוציא כספים במרמה, על ידי הגשת תביעות סרק בנושאים שונים.

מתי, אם כן, ניתן להניח שחברות הביטוח נוקטות בשיטת מצליח? ניתן להגיע למסקנה כזאת אם ניווכח שחברות הביטוח דוחות באופן אוטומטי תביעות של מבוטחים לקבלת תגמולי הביטוח, בלי לבצע בדיקה מעמיקה של העובדות. זהו בדיוק המצב, כך על פי מומחים משפטיים, בתחום הביטוחים הסיעודיים.

סיבה לכל דחייה

מובן מאליו שחברות הביטוח לא יכולות לדחות את התביעות המוגשות אליהן ללא נימוקים כלשהן. אולם בעוד שישנן דחיות סבירות, ישנן דחיות שנשענות על נימוקים לא הגיוניים ולעיתים גם לא מוסריים.

אחת הטענות המרכזיות שמסתתרות מאחורי דחייה של תביעות מאת מבוטחים שונים, אומרת שהמבוטח לא סיפק פרטים מלאים על מצבו הרפואי, ערב הצטרפותו כמבוטח.

אם הדבר עוד עשוי להיראות הגיוני, הרי שכדאי להבין שהטענה מתייחסת למבוטחים שמסרו את הטפסים שסיפקה להם חברת הביטוח, באופן מלא, ולא החסירו דבר אודות מחלות וליקויים שונים. הפירוט, כך על פי חברות הביטוח, פשוט לא היה מספק.

כאן עולה השאלה מהי בדיוק רמת הפירוט הנדרשת? והנקודה החמורה עוד יותר – מדוע הפירוט הספיק בכדי לקבל את פרמיית הביטוח מאת המבוטח, לעיתים במשך שנים רבות, ורק מרגע שהוגשה התביעה לקבלת התגמולים, התגלתה הבעיה?

דחייה איננה סוף פסוק

חברות הביטוח מעדיפות לדחות תביעות לתשלום תגמולים לסיעודיים, באופן גורף, פשוט מפני שהן יכולות, ומפני שאחוז גובה מאוד של מבוטחים אינו מערער על הדחייה. ניתן בהחלט להניח שרבים מהמבוטחים חסרים את היכולת ואת הכוח להתמודד עם חברות הביטוח והם מקבלים את הדברים כגזירה משמיים.

העובדה שמבוטחים רבים אינם נלחמים על המגיע להם, איננה אומרת שחברות הביטוח צודקות. למעשה, במקרים שמבוטחים אינם מוכנים לקבל את טענות חבורות הביטוח, מראים נחשיות, ואפילו מוכנים ללכת לבית המשפט, מתברר שחברות הביטוח ממהרות לשלם את כל המגיע להם, או לכל הפחות להגיע לפשרה.

צריך לשנות את השיטה

שיטת מצליח, כפי שהוצגה להלן, לא הייתה יכולה לעבוד טוב כל כך, מבחינת חברות הביטוח, אם בתי המשפט היו פועלים בצורה אחרת מזו שמתרחשת בפועל.

גם במקרים שחברות הביטוח מתעקשות להילחם במבוטח באמצעים משפטיים (במקום להגיע לפשרה מחוץ לכותלי בית המשפט), הרי שהן יודעות שהן לא ישלמו על התבוסה המשפטית מחיר מכאיב מידי.

בתי המשפט אינם נוהגים להשית על חברות הביטוח עונשי קנסות שיכלו, אולי, להרתיע אותן מלנקוט במדיניות של דחיית תביעות גורפת מידי.

לכן, כל עוד בתי המשפט נוהגים רחמנות בחברות הביטוח, וכל עוד מבוטחים רבים כל לא ילחמו על זכותם לקבל מחברות הביטוח את המגיע להם, ימשיכו חברות הביטוח לנקוט בשיטת מצליח. המבוטחים הם אלה שימשיכו לשלם את המחיר.

פורסם בקטגוריה פיננסי ומשפטי, חברות ביטוח. אפשר להגיע לכאן עם קישור ישיר.