מימוש פוליסת סיעוד

אחת מהשאיפות הבסיסיות של כל אדם, היא לרכוש ביטחון כללי אשר יאפשר לו לשמור על איכות חייו גם בתקופה שלאחר פרישתו מהעבודה. לצורך השגת משימה זו, רובנו עובדים שנים רבות, ושעות ארוכות מדי יום, וזאת במטרה לצבור כמות מספיקה של נכסים אשר יבטיחו את יכולתנו להתנהל באופן עצמאי לאחר גיל הפרישה מהעבודה, וללא צורך להתפשר על איכות חיינו.

למרבה הצער, לא תמיד יש באפשרותו של האדם להשיג באופן עצמאי מטרה זו, שכן מטבע הדברים, החיים כוללים מקרים בלתי צפויים, אשר מקשים על צבירת חיסכון כספי משמעותי המיועד לימי הזקנה.

בדיוק מסיבה זו, חברות הביטוח הפרטיות בישראל מספקות ביטוח מיוחד, המוכר בשם "ביטוח סיעודי", אשר מטרתו להעניק למבוטח סיוע כלכלי עם הגיעו למצב סיעודי, במסגרתו אין באפשרותו להתנהל באופן עצמאי. זאת בתמורה לפרמיה חודשית, אשר המבוטח משלם לחברת הביטוח מדי חודש.

כיצד מממשים פוליסת סיעוד?

בשעה שהמבוטח מבקש לממש את פוליסת הסיעוד שלו, עליה חתם מול חברת הביטוח, עליו בראש ובראשונה להוכיח שהוא עומד בקריטריונים הרלוונטיים, המזכים בפדיון פוליסת הביטוח. יש לזכור בהקשר זה, כי הביטוח הסיעודי, בדומה לביטוח חיים לדוגמא, זוכה לפיקוח ישיר מטעם גורמי משרד הבריאות, אשר מגדירים מהם הנהלים המזכים בפדיון הפוליסה.

מסיבה זו, ומשעה שהמבוטח פונה לחברת הביטוח בבקשה לפדות את פוליסת הביטוח הסיעודי שלו, חברת הביטוח שולחת לביתו חבר צוות רפואי, דהיינו רופא או אח מוסמך, אשר מתפקידו לבחון את מצבו הרפואי של המבוטח, ולקבוע האם אכן אין באפשרותו להתנהל באופן עצמאי, ומשכך הוא מוגדר כסובל ממצב סיעודי, המצדיק את פדיון הפוליסה.

בחינה זו נעשית על סמך מבחן ה-ADL, שהינו שיטת בדיקה המקובלת הן על גורמי הביטוח הלאומי והן על חברות הביטוח הפרטיות. במסגרת הבדיקה, נבחנת יכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי שש פעולות יומיומיות, כאשר במידה ונמצא כי אין באפשרותו של המבוטח לבצע את מרביתן של פעולות אלו באופן עצמאי, הרי שהדבר צפוי להוות עילה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי העומדת לרשות המבוטח.

מה עושים במידה וחברת הביטוח מסרבת לפדות את פוליסת הביטוח?

אף כי, ובשעה שהמבוטח חותם על פוליסת הביטוח הסיעודי, נציג חברת הביטוח לא חוסך במילים על מנת לתאר את היתרונות שיצמחו מכך ללקוח, וכיצד חברת הביטוח מתחייבת למלא אחר חלקה בעסקה, הרי שבפועל, ובשעה שהמבוטח פונה לחברת הביטוח בדרישה לפדות את הצ'ק, ולמלא אחר חלקה בחוזה, הרי שלרוב חברת הביטוח תעשה כל שביכולתה על מנת להוכיח שהמבוטח אינו עומד בנהלים המצדיקים את פדיון הפוליסה, וזאת בכל דרך אפשרית באמצעות שימוש בטענות דחיה שונות.

בהקשר זה יש לזכור, כי ההגדרה של מצב סיעודי, מטבעה, אינה הגדרה קשיחה, שכן כל אדם שונה מרעהו, ומשכך יכולתו של אדם מסוים להתנהל באופן עצמאי אינה מרמזת על יכולתו של רעהו לעשות כן.

מסיבה זו, עצם העובדה כי המבוטח נמצא כמי שאינו עומד בסעיף שולי יחיד בפוליסת הביטוח, אין משמעות הדבר שהוא לא מוגדר כסובל ממצב סיעודי, על כל המשתמע מכך. חשוב לזכור, שגם בתי המשפט בישראל מכירים בעובדה זו, ולא מהססים לדרוש מחברת הביטוח לממש את מחויבותה כלפי המבוטח, במידת הצורך.

מסיבה זו, ובמידה ובקשתו של המבוטח לפדיון הפוליסה נדחתה, יש באפשרותו לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות מול חברות ביטוח אשר ינהל משא ומתן עם חברת הביטוח ובמקרה הצורך יפנה לבית המשפט בבקשה לסעד משפטי. מומלץ לעשות זאת בליווי צמוד מטעם עורך דין בקיא ומיומן, אשר יוכל לייעץ למבוטח כיצד עליו לפעול לצורך מימוש זכויותיו.