רפורמה בביטוח הסיעודי

חולה סיעודי הוא אדם הנזקק להשגחה וטיפול מאחר והוא מתקשה בביצוע פעולות שגרתיות. בעבר שירותים סיעודיים לא היו חלק מהחובות המוטלות על קופות החולים מכוח חוק בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 והאחריות העיקרית לטיפול בחולה הסיעודי הייתה מוטלת על משפחתו של החולה.

כיום בעקבות העלייה בתוחלת החיים ועלייה במספר הקשישים עלה מספרם של החולים הסיעודיים בישראל ועל כן החלו קופות החולים להציע ביטוח סיעודי במסגרת הביטוחים המשלימים שמעניקה הקופה.

על המבוטחים בקופות החולים, המעוניינים בביטוח סיעודי, לשלם תוספת תשלום לביטוח המשלים על מנת לקבל את הביטוח הסיעודי, המהווה ביטוח נפרד (מעבר לסל הבסיסי הניתן על ידי קופות החולים השונות).

ביטוח סיעודי בקופות החולים עד היום

עד הרפורמה, קופות החולים המבטחות כארבעה מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי, הציעו מסלולי ביטוח סיעודי שונים המבטיחים את מימון צורכיהם של חולים סיעודיים.

הביטוחים כוללים מימון אשפוז בבית חולים סיעודי, אחזקת מטפל סיעודי, טיפולים משלימים, שירותי אחיות פרטיות בבתי החולים וכיוצא באלו.

כל קופת חולים עובדת אל מול חברת ביטוח ומגבשת את תנאי הפוליסה בעבור חבריה, מאחר ומדובר בביטוח קבוצתי הסכום המשולם הינו נמוך יחסית. הביטוח הסיעודי של קופות החולים ניתן למבוטחים העומדים בשלושה מתוך ששת פעילויות ה-ADL (ביצוע פעולות יומיומיות) או אנשים המוגדרים כ"תשושי נפש".

בעקבות כך שקופות החולים פועלות אל מול חברות ביטוח שונות נוצר מצב לפיו הביטוחים הסיעודיים המוענקים על ידי הקופות השונות שונים לעיתים עד כדי שוני מהותי, ועל כן מעבר מקופה אחת לשנייה ומביטוח סיעודי אחד לאחר עלול היה לגרום לאובדן הזכויות שנצברו עד אותו שלב באמצעות הביטוח הסיעודי.

קופות החולים השתמשו בביטוח הסיעודי ככלי שיווקי שנועד להגדלת כמות הלקוחות המבוטחים ושימור המבוטחים הקיימים. קופות החולים הציעו הצעות שיווקיות מפתות הנוגעות לביטוח הסיעודי, אך בפועל לא דובר בהצעות ששיפרו את הביטוח הסעודי.

כמו כן, הקופות השונות לא התמקדו בשיפור הסל הבסיסי המוצע אלא התמקדו בנושא של הביטוח הסיעודי בכדי למשוך אליהן מבוטחים חדשים.

לפני מספר שנים נעשה ניסיון לרפורמה בביטוח הסעודי כאשר המפקח על הביטוח קבע תקרת מינימום של 160 שקלים לדמי הפרמייה החודשיים שהקופות השונות רשאיות לגבות ממבוטחיהן בעבור הביטוח הסיעודי. קביעת התקרה יצרה הגבלה על הכנסות קופות החולים מהביטוח הסעודי ובכך יצרה קושי בשיפור הביטוח המוצע על ידי הקופות.

השינויים הצפויים בביטוח הסיעודי

הרפורמה החדשה שהונהגה על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר פרופ' עודד שריג שתיכנס לתוקף בינואר של שנת 2014 מחייבת את קופות החולים השונות להציע ביטוח סיעודי זהה למבוטחים, כאשר התחרות בין קופות החולים תהייה על המחיר של הביטוח ולא על טיב הזכויות המוצעות.

זאת אומרת כי מעתה המפקח על הביטוח הוא זה שייקבע מהן הזכויות הניתנות מכוח פוליסת הביטוח הסעודי. משמעות הרפורמה הינה כי עם כניסתה לתוקף יוכלו מבוטחים לעבור מקופה לקופה תוך כדי שמירת הזכויות שצברו, מאחר והביטוח שיוצע בקופות השונות יהיה זהה.

הרצון העומד מאחורי הרפורמה הוא להשיג שינוי במבנה התחרות בין הקופות, הרצון הוא כי התחרות תהייה על בסיס השירותים הבסיסיים שמעניקות הקופות ולא על בסיס הזכויות הניתנות בביטוח הסיעודי.

כיום כשחולה סיעודי מעוניין לעבור מקופת חולים אחת לאחרת הוא נאלץ לעבור בחינה מחודשת של מצבו ועלול לאבד זכויות מסוימות אותן קיבל מתוקף הביטוח הסיעודי בקופת החולים הקודמת. לכן מסייעת הרפורמה לחולים מבוגרים שנמנעו ממעבר בין הקופות מחשש לפגיעה בביטוח הסיעודי אותו הם מקבלים, או במקרה החמור יותר החשש מאובדן הביטוח הסיעודי.

לאחר הרפורמה לא ידרשו חולים סיעודיים העוברים מקופה אחת לשנייה לעבור את הבדיקה מאחר והביטוחים הינם זהים, לכן אם היה זכאי לקבלת ביטוח בקופה אחת יהיה זכאי לקבלת הביטוח גם בקופה החדשה.

פורסם בקטגוריה קופת חולים, ביטוח סיעודי, עם התגים , . אפשר להגיע לכאן עם קישור ישיר.