דחיית תביעת ביטוח סיעודי

במקרים רבים קשישים מתקשים בביצוע פעולות יום יומיות ואף זקוקים לעזרה קלה – או במקרים רבים – לעזרה צמודה.

במקרים אלו אנחנו חושבים – טוב שעשינו ביטוח סיעודי – עכשיו נוכל לקבל סכומים כספים אשר יסייעו במימון הטיפול לו זקוק המבוטח. אנחנו פונים לחברות הביטוח או לקופת חולים, מגישים תביעת ביטוח ולהפתעתנו, לאחר שמגיע איש מחברת הביטוח לבדוק את מצב המבוטח אנחנו נענשים בשלילה – התביעה נידחית.

מה לא בסדר?

הסוד טמון בהגדרות מצב סיעודי – כאמור הגדרות אלו נקבעו על ידי המפקח על הביטוח ולחברות הביטוח אין אפשרות להחמיר את הדרישות.

ההגדרות הינן:
* יכולת עצמאית לקום ולשכב
* יכולת עצמאית להתלבש ולהתפשט
* יכולת עצמאית להתקלח ולהתרחץ
* אכילה ושתיה באופן עצמאי
* יכולת לשלוט על הסוגרים
* יכולת תנועה

הבעיה היא בפרשנות ובמצב תפקודי חלקי – כאשר למשל המבוטח יכול לאכול לבד אולם אינו מסוגל להחזיק כוס שתיה וכדומה.

במצבים אלו – כאשר חברת הביטוח דחתה את התביעה מומלץ לקבל יעוץ מיועץ ביטוח מומחה להגשת ערעור / תביעה נגד חברת הביטוח.

להלן כתבה ששודרה בערוץ 2 בנושא זה:

מידע נוסף: מימוש פוליסת סיעוד