תוחלת החיים בישראל עלתה פלאים בשנים האחרונות, יחד עם איכות החיים. עם זאת, ממש לא מובן מאליו שהקשיש ישמור על רמת תפקוד גבוהה גם בשנים המאוחרות של חייו. בלא מעט מקרים קשישים מתקשים בביצוע פעולות יום-יומיות ואף זקוקים לעזרה. הביטוח הסיעודי אמור לסייע בתרחישים מהסוג הזה, אבל בפועל יש לעיתים פער גדול בין הרצוי לבין המצוי.
אחת המחשבות הראשונות שעולות כאשר אנחנו או אדם הקרוב לנו נזקקים להפעלת הביטוח הסיעודי, היא שטוב שדאגנו להצטייד מלכתחילה בביטוח מהסוג הזה. התקווה היא שהביטוח יסייע לנו לקבל סכומי כסף אשר יסייעו במימון הטיפול לו זקוק המבוטח. כך אנחנו פונים לחברות הביטוח או לקופת חולים, מגישים תביעת ביטוח ומצפים לטוב. להפתעתנו – ובעיקר לאכזבתנו – לאחר שמגיע איש מחברת הביטוח לבדוק את מצב המבוטח אנחנו נענים בשלילה. תביעת הביטוח הסיעודי נדחית.מדוע תביעות ביטוח סיעודי נדחות?
כדי להבין מדוע תביעות סיעוד נדחות, חשוב להבין מתי אדם מוגדר כ”סיעודי”. פעמים רבות יש פער בין האופן בו האדם רואה את מצבו לבין ההגדרות של חברת הביטוח וגורמים אחרים. ההגדרות של מצב סיעודי נקבעו על ידי המפקח על הביטוח, ולחברות הביטוח אין אפשרות להחמיר את הדרישות.
ההגדרות הינן:- יכולת עצמאית לקום ולשכב
- יכולת עצמאית להתלבש ולהתפשט
- יכולת עצמאית להתקלח ולהתרחץ
- אכילה ושתיה באופן עצמאי
- יכולת שליטה על הסוגרים
- יכולת תנועה
על הנייר ההגדרות האלה עשויות להיראות ברורות, אבל בפועל המצב מורכב פי כמה ואינו חד משמעי. הבעיה היא בפרשנות למצבים התפקודיים השונים, כמו גם למצב בו האדם הוא גבולי ביחס לפרמטר כזה או אחר: כאשר למשל המבוטח יכול לאכול לבד אולם אינו מסוגל להחזיק כוס שתיה וכדומה. חברת הביטוח עשויה לטעון כי האדם אינו “סיעודי” מכיוון שהוא אינו עומד בהגדרה של קטגוריה כזו או אחרת. בחלק מהמקרים החברה תדחה את תביעת הביטוח על הסף, לעיתים באופן שאינו צודק.
קושי נוסף קשור לתהליך המתבצע מול חברות הביטוח, בעיקר העדכון שלהן לגבי מצבו הרפואי הנתון של האדם. ישנן חברות ביטוח המנסות להתחמק מהתשלום בזכות טענות על כך שהאדם סבל מהמצב הרפואי טרם ההצטרפות לביטוח ולא יידע אותן על כך, ומכאן שהביטוח אינו תקף. כדי למנוע מצבים מהסוג הזה רצוי להעביר לאנשי החברות מסמכים רפואיים המפרטים את רמת התפקוד טרם התחלת הביטוח, ורצוי גם באופן תקופתי.מה ניתן לעשות כאשר התביעה לביטוח סיעודי נדחית?
גם כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה לביטוח סיעודי, אין זה סוף פסוק. האפשרות לערער על עצם הקביעה, או לחלופין להגיש תביעה נגד חברת הביטוח, בהחלט קיימת. אסור לשכוח שחלק מהחברות נוטות לדחות תביעות גם כשאין לכך הצדקה מעשית בחוק. האינטרס שלהן ברור: לשפר ככל שניתן את המאזן הכלכלי שלהן, ודחיית תביעות היא דרך יעילה לעשות זאת.
עולם הביטוח הוא בהחלט מורכב, עם סעיפים על גבי סעיפים שיש לקחת בחשבון, הבנה מלאה של המגמות הנוכחיות והשינויים האחרונים בחוק וגם תקדימים משפטיים שעשויים להשפיע בחלק מהמקרים. לאדם הממוצע לא יהיה את הידע להבין את חוקי המשחק, ולרוב גם את הזמן להיכנס בעובי הקורה.עקב כך מומלץ לקבל סיוע מיועץ ביטוח מומחה להגשת ערעור או תביעה נגד חברת הביטוח. האחרון יבחן את נתוני המקרה, מ-א’ ועד ת’, ויבדוק היכן הם מתיישבים מבחינת החוק. אם הוא סבור שיש יסוד להאמין שהדחייה אינה מוצדקת, הוא יגבש יחד עם הלקוח שלו אסטרטגיית התנהלות.
