שאלה שמטרידה אנשים רבים לפני או בעת חתימה על מסמכי משכנתא היא מה יקרה לדירה אם אחד הלווים ימות, חס חלילה. השאלה מטרידה במיוחד הורים לילדים שדואגים לעתיד ילדיהם, אבל היא רלוונטית גם לזוגות מחוסרי ילדים או כשהילדים כבר בוגרים ויש להם דירה משלהם. להמשיך לקרוא ←

במהלך החיים עשוי כל אחד לחוות אירוע קשה של מחלה או של פציעה. במקרים רבים, מלוות הפגיעות גם באובדן היכולת לעבוד.

אובדן זה יכול להיות זמני או קבוע, חלקי או מלא. בכל מקרה, אובדן היכולת לעבוד מביא מטבע הדברים לקשיי קיום או לכל הפחות לירידה משמעותית ברמת החיים, הן בזו של הפרט הנפגע ושל בזו של בני משפחתו.

על מנת להתמודד עם אובדן היכולת לעבוד ועם הפגיעה ביכולת ההשתכרות ניתן לעשות כמה צעדים, שהחשוב שבהם הוא רכישה מוקדמת של ביטוח מתאים.

בנוסף, בכל מקרה של פגיעה יש לפנות גם למוסד לביטוח לאומי שמספק כיסוי ביטוחי מינימאלי לכל אזרחי ישראל.

פונים לביטוח לאומי

בכל מקרה של פציעה קשה, תאונה או מחלה שהובילו לאובדן כושר עבודה, יש לפנות למוסד לביטוח לאומי.

הפניה מבוצעת לרוב באמצעות מילוי טופס מתאים, בהתאם לסוג הפגיעה. על פי רוב יש צורך להופיע בפני וועדה רפואית מצוידים בחוות דעת רפואיות מתאימות. במידה והתביעה נדחית ישנה אפשרות להגיש ערעור, בהתאם לכללים.

במקרה ומדובר על פגיעה בתאונה, למשל, שפוגעת ביכולתו של הנפגע לתפקד, ישנה זכאות לקבלת קצבה לתקופה של עד 3 חודשים.

מלבד הפניה למוסד לביטוח לאומי, חשוב לפנות לחברת הביטוח, בהנחה שנרכש גם ביטוח פרטי להגנה מפני אובדן כושר עבודה.

בנקודה זו חשוב לציין שלא מעט אנשים מבוטחים דרך המעסיק, אף אם אינם מודעים לכך. לכן, חשוב לברר עם המעסיק האם קיים ביטוח כזה ובאיזו חברה מדובר.

לתבוע את חברת הביטוח

כבר במקביל לפניה לביטוח לאומי, חשוב להגיש תביעה גם לחברת ביטוח פרטית שדרכה נרכש הביטוח. חשוב לדעת שקיימים כמה סוגים שונים של ביטוחים, לכל אחד מהם השלכות שונות במקרה של פגיעה.

• הסוג הראשון של הביטוח הוא זה המספק את הכיסוי הבסיסי ביותר. כאן, אדם שיכולתו לעבוד נפגעה במידה משמעותית (בדרך כלל פגיעה כזאת מוגדרת כפגיעה של 75 אחוז ומעלה) יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בצורה של קצבה. חשוב להדגיש שהביטוח הבסיסי מתייחס ליכולת לעבוד בצורה רחבה למדי. כך, גם מי שלא יכול לעבוד בעבודתו מלפני הפגיעה, אך יכול לעבוד בעבודה אחרת, סבירה ביחס ליכולתו ולכישוריו, עשוי לקבל פיצוי מופחת או אף לא לקבל פיצוי כלל.
• סוג נוסף של ביטוח, וליתר דיוק הרחבה של סוג הביטוח הקודם הוא זה שמגן על המבוטח מפני אובדן כושר עבודה בתפקידו או במקצועו הספציפיים. כך, גם מי שיכול להוסיף ולהתפרנס מעבודה שונה, יהיה זכאי לתגמולים קצבתיים ממש כאילו אין הוא יכול להתפרנס כלל.

חשוב להיעזר בסוכן

במהלך תביעת חברת הביטוח, בדיוק כמו במהלך רכישת הכיסוי הביטוחי המתאים, חשוב ומומלץ להיעזר בסוכן ביטוח. סוכן הביטוח יכול לסייע למבוטח בהליך הגשת התביעה ובמימוש זכויותיו.

עם זאת, חשוב לציין שכאשר מדובר על אובדן כושר עבודה לצמיתות או לתקופה ארוכה אחרת, צפויה חברת הביטוח לבצע בדיקות משלה לפני אישור התביעה. הבדיקות יכולות לכלול שימוש בחוקרים פרטיים, בחינת מסמכים רפואיים חדשים וישנים ועוד.

חשוב לדעת שגם כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה (אגב, הקריטריונים של חברת הביטוח אינם בהכרח תואמים את אלה של המוסד לביטוח לאומי), אין זאת אומרת שלא נותר מה לעשות.

מוכנים להגיע לפשרה

במקרים רבים, כאשר חברת ביטוח נתקלת במבוטח שעומד על שלו ומוכן להגיע עד לכדי עימות משפטי, היא תהייה מוכנה להגיע להסדר. הסדר כזה, המכונה גם הסדר פשרה, נועד למנוע התדיינות משפטית ופרסום שלילי, בתמורה לוויתור מסוים על גובה הפיצוי.

עד לאחרונה, נהוג היה לשלול את זכאותם לגמלת סיעוד, של קשישים המתגוררים בבתי אבות (בעיקר כאלה שנמצאים בפיקוח).

פסק דין שהתקבל לאחרונה בבית המשפט, הביא לשינוי של תפיסה גורפת זאת. שלילת גמלת הסיעוד מותנית בכמה מבחנים ותנאים שיש להעמידם לבדיקה לפני שלילת הגמלה.

הדבר ראוי לציון, מפני שגמלת סיעוד משמעה הטבה גדולה לקשישים נזקקים ומוגבלים. שלילת הגמלה באופן גורף, מקשישים המתגוררים בבית אבות סיעודי לא רק שאיננה נכונה, היא גם עומדת בסתירה להוראות החוק ולתכליתו כפי שבית הדין מפרש אותו.

מהי גמלת הסיעוד?

לפני שנראה מה הביא את בית המשפט לדחות את טענת הביטוח הלאומי בדבר זכותו לשלילת הגמלה, ראוי להבין מהי בכלל גמלת הסיעוד שבה מדובר.

אף על פי שההטבה מכונה "גמלה" חשוב לציין שגמלת הסיעוד יכולה אמנם להינתן בכסף מזומן, אולם על פי רוב המצב שונה.

הזכאים לגמלת סיעוד, אשר נמצאו כעומדים בקריטריונים שונים שקבע המוסד לביטוח הלאומי, מקבלים שירותים שיסייעו להם בניהול שגרת החיים. שירותים אלה – שווים נאמד בלא מעט כסף, אבל לא פחות חשוב מכך הוא ההיבט של איכות החיים המשופרת שהם מאפשרים לזכאים.

מלבד השירותים להם זכאי הקשיש, הרי שהזכאות לקצבה מאפשרת לקבל גם הנחה משמעותית בתשלומים למוסדות כמו חברת חשמל, וכן הנחה בתשלומים עירונים (ארנונה) ובתשלום עבור מים.

מדוע לשלול את הגמלה?

על פי החוק, קשישים אשר מתגוררים במוסדות סיעודיים אינם זכאים לקבל את גמלת הסיעוד. ההיגיון העומד מאחורי חוק זה הוא שהמוסד הסיעודי שבו מתגורר הקשיש אמור לספק את כל השירותים שלהם הוא נזקק.

מאחר שכך, ומאחר שהמוסד הסיעודי מקבל תשלום עבור החזקתו של הקשיש, הרי שאין כל טעם להעביר הטבות שוות כסף גם מן המוסד לביטוח לאומי שיכול לעשות שימוש אחר בתקציב שנחסך.

במקרה שנדון בבית המשפט, עלתה הטענה שהקשישה איננה זכאית לגמלת סיעוד מפני שמדובר במוסד סיעודי לכל דבר.

מדוע לא לשלול את הגמלה?

הסיבה שלא תמיד ראוי לשלול את גמלת הסיעוד מקשיש המתגורר בבית אבות, ואפילו אם מדובר בבית אבות סיעודי, היא שלא תמיד מצבו של הקשיש היא סיעודי מלא. לא תמיד הקשיש גם מקבל את הטיפול התחליפי במסגרת המוסד לזה המתקבל באמצעות גמלת סיעוד.

לעיתים, הקשיש עשוי להיות מוגבל בחלק מפעילויות היום יום שלו, אך לא עד כדי הגדרתו כסיעודי הזקוק לליווי סיעודי מלא.

יתר כל כן, ישנם בתי אבות סיעודיים, אשר מנהלים כמה מחלקות נפרדות – הן סיעודיות והן לא סיעודיות, ועל כן המתגוררים בהם אנשים שזכאים לשירותים שונים ונבדלים אלה מאלה.

במקרה שנידון בבית המשפט, טענה הקשישה שאמנם המוסד שבו היא מתגוררת כולל גם אגף סיעודי לכל דבר, אבל היא עצמה איננה מתגוררת בו. יתר על כן, השירותים שהיא מקבלת מבית האבות בתור קשישה עצמאית, אינם כוללים ליווי מלא אלא תמיכה חלקית בלבד.

החלטת בית הדין

לאחר שקילת מכלול השיקולים והראיות שהובאו בפניו, ראה בית המשפט לנכון לפסוק כנגד המוסד לביטוח לאומי בסוגיה זו. המקרה שהובא לפתחו של בית הדין, שעסק בקשישה מוגבלת אך שאיננה סיעודית, הוכיח למעלה מכל ספק שגם בבתי אבות סיעודיים עשויים להימצא מחלקות שאינן סיעודיות.

שלילת גמלת הסיעוד מאדם שזקוק לה איננה יכולה להיות אוטומטית וגורפת. כאשר מדובר באדם נזקק, שאיננו מקבל ליווי סיעודי ושירותים סיעודיים כגון ליווי צמוד של אחיות ורופאים, שלילת הגמלה איננה צודקת וגם איננה עומדת במבחן הוראות החוק.